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admin
2019-12-20 09:01

不能自行排尿或排尿困难(5)拔出尿管后如仍,灸方法可用针,胱肌的收缩以刺激膀,功能的恢复加速膀胱。   游离的边缘向左右侧延伸3)侧壁的游离:沿后壁,脉向下游离沿髂内动。下约2cm处当达腹膜返折,可见到稍坚韧的结缔组织髂内动脉与直肠侧壁之间,侧韧带即直肠,靠近血管处)锐性剪断之(,间隙中的结缔组织然后清除膀胱直肠。切断直肠中动脉同时于根部结扎。此至,游离结束直肠的。设人工肛门及会阴部的操作接着分两组同时进行腹壁造。   应足量补液7) 术后,逐渐减量进食后,平衡及保持能量供应以保持水电解质的。   在上述选定的切口处(四)切开腹壁:,下脂肪腹白线切开皮肤、皮,开锥状肌向下切,骨联合直达耻。法切开腹膜前脂肪及腹膜然后采用透光照射的方,开膀胱向下推,损伤以免。开尽量在中线同时腹膜切,利于关腹这样有。侧推开膀胱如果想一,方切开腹膜偏向另一,腹膜增加一些困难则给关腹时缝合。   、副损伤、人工肛门并发症\肠梗阻等Miles术常见并发症有出血、感染。   被应用于大肠外科1991年腹腔镜,肠壁、无周围组织、脏器侵犯的直肠上段癌腹腔镜下直肠癌切除主要适用于尚局限于;癌也可以通过腹腔镜进行以解除梗阻对已明确病变已无法切除的晚期大肠。术被认为能减少术中出血因腹腔镜下直肠癌切除,能的恢复而得到了广泛的认同降低术后疼痛及有利于肠功;彻底性、转移、复发等问题但同时由于存在肿瘤切除的,较多争议尚存在。通过微创手术来完成肿瘤根治手术可以,个新理念无疑是一,同样着眼于提高疗效而微创的最终目标,和改善生活质量包括延长寿命。发展的一个重要方向微创外科是现代医学,虽取得了许多令人鼓舞的成果腹腔镜技术在大肠癌外科中,长期临床随访资料的支持但其广泛应用尚需大宗。   静脉注射抗生素8) 每日应,为主的抗生素为宜以针对G-杆菌,素或第三代头孢菌素等如甲硝唑奥复星卡那霉,一周约。   离:清除淋巴结之后2)直肠后方的游,分叉部的下方在腹主动脉,出骶前筋膜仔细解剖,与脏层之间进行游离在骶前筋膜的壁层。而下在此间隙中游离以电刀或长剪刀自上,深面的骶中动脉及骶前静脉丛此时可以见到位于骶前筋膜,前筋膜的壁层及脏层注意一定不要损伤骶,散及难以收拾的大量出血否则易造成癌细胞的扩。明显的浸润如癌肿无,疏松的结缔组织则骶前间隙仅为,易分离很容,骶椎水平时当达到第3,筋膜(在直肠后壁固有筋膜的第3骶骨水平可见到比较坚韧、致密的Waldeyer,接着一膜状的筋膜与骶前筋膜之间连,deyer筋膜称之为Wal,长剪刀靠近骶前筋膜剪断之也称骶骨直肠筋膜)同样以,伤直肠壁否则易损。直达肛提肌处继续向下游离。不至于造成出血后壁的游离一般。   :开腹后应注意有无腹水(五)腹腔及盆腔检查,转移以及转移的程度依次检查肝脏有无,膜有无播种结节仔细检查全部腹,有无转移结节检查大网膜上,腺、脾、胃等以及双肾再依次检查上腹部的胰,探查上方及侧方淋巴结有无肿大再沿腹主动脉肠系膜下动脉走行,经有否受浸润以及植物神,无受浸润等髂血管有,原发病灶最后探查,组织以及与其他器官和骶前筋膜的关系主要确定病灶的位置是否已侵犯周围的,断采用根治性术式的切除范围然后再根据术前检查综合判。   术):原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手。肌坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛门周围约5cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜肛提,乙状结肠单腔造口于左下腹行永久性。大肌代替括约肌行原位肛门成形术Miles手术也有人用股薄肌臀,肯定[1]但疗效尚待。   技术:探查结束后(六)腹腔无瘤,手术前开始,推向上腹腔、使之与术区隔离首先以大块纱垫将所有小肠。的上方结扎直肠上部再以纱布带在肿瘤,癌细胞沿肠壁向上移动以防止肠腔内的脱落,提起直肠也有利于操作这样以纱布带结扎后。注入5-Fu250mg找到肠系膜下静脉向其中,注射5-Fu 250mg向纱布带以下的直肠腔内。   期有其系膜直肠在胚胎,为直肠周围脂肪组织发育完成后系膜成,与周围器官相隔它们借疏松筋膜,润局限于此脂肪组织内直肠癌的大部分局部浸,侧方的的血管、淋巴、脂肪组织由盆筋膜脏层包绕直肠后方及,肠系膜称为直,”和直肠一并锐性分离在明视下将直肠“系膜,esorectal Exicision这就是所谓的全系膜切除(Total M,E)TM。或局部淋巴转移的情况下由于直肠癌在还没有区域,癌细胞巢或癌结节直肠系膜中已存在;的癌细胞播撒而这种系膜中,保肛手术或扩大根治术不论是腹会阴切除术、,或种在手术野中癌细胞都会遗留,后局部复发居高不下所以以往的直肠癌术。人直肠系膜中的肿瘤结节而TME切除了存在于,瘤上、下5 cm范围这种结节可以存在于肿,沿肠管侵犯的距离超过肿瘤向上下;整的直肠系膜切除保持完,肠的盆筋膜脏层避免撕裂包绕直,的术中播散减少肿瘤,手术的质量保证了根治,到前所未有的水平 使局部复发率下降。的局部复发率可降到5%左右有报告称采用TME后直肠癌。保证了手术的根治性另外TME操作不但,术的成功率也提高了手,经的显露十分清晰更使手术时自主神,提供了解剖学基础、创造了条件为进一步改善术后膀胱生殖功能,功能和泌尿生殖功能两方面都有了明显的提高从而使患者手术后的生活质量包括排便控制。低了手术后的局部复发率TME的手术操作不但降,剖层次中操作由于在正常解,伤减小了手术的创,得容易手术变,间缩短手术时,复更快术后恢,了微创的概念实际上体现,重大意义之所在这正是TME的。   一种直肠癌局部切除新方法TEM是近年发展起来的,肛门镜是经过,直肠局部的肿瘤作局部的扩大切除采用与手术腹腔镜类似的方法将。以完成直肠壁的全层切除通过这种技术手术者可,1N0M0的患者其手术适应证是T。术和设备要求高由于对手术技,昂贵价格,开展此类手术在我国还很少。   部创口:上述操作结束后(十一)关闭腹腔及会阴,洗腹腔反复冲,前创面中流出冲洗液自骶。-Fu的盐水冲洗最后再以含有5,有无出血点冲洗后检查,扎止血后一一结,的后腹膜缝合剪开。意:①针距不可过大闭合盆底腹膜时应注,。8cm为宜以不大于0,造成内疝否则极易;两侧的腹膜②宜提起,缘缝合在其边,过多时如缝合,缝输尿管一是易误,增大了骶前腔的容积二是缩小了腹腔而,腔的愈合延迟骶前;合成很尖的圆锥形③勿将盆底腹膜缝,比较圆滑的创面而尽量缝合成一,易粘连成角造成梗阻否则小肠移至盆腔后。缝合完后后腹膜,按顺序置回原来的位置清查腹腔并将全部小肠,膜覆盖其上再将大网,误后逐层关闭腹腔清点器械、敷料无。腔里放置胶管引流二枚同时会阴组人员于骶前,结的内侧另开口引出在一侧或二侧坐骨节。(可一层缝合最后封闭创口,可二层缝合)如果允许也。引流管固定,如果过大会阴创面,有张力缝合时,合有困难时估计一期愈,不置引流也可以,以缝合不予,纱布敷贴创面后而以大块凡士林,布填塞以大纱,结束手术。~3天术后2,大纱布拔出,的PP溶液反复冲洗然后以1/5000,浴坐,然愈合待其自。   是中低位直肠癌治疗的金标准在治疗上认为miles手术。式为左下腹脐与髂前上棘连线处造瘘该术式的腹部永久性人工肛门经典术,活袖式外翻与皮肤缝合结肠末端脱出钳夹外置,状凸出形成蕈,粪袋配带。人工肛门的位置不易掌握此术式有如下缺点:①;造瘘口太紧导致吻合口坏死②缝扎残端肠管边缘动脉或;离不充分③肠管游,过大张力,缝合不牢与腹壁,等均可导致肠管回缩肥胖或术后严重腹胀,度回缩若轻,和扩肛治愈可经换药,术重新造瘘否则需手。水肿持续时间长④人工肛门术后;易导致周围皮肤炎症⑤排泄物、器具刺激;出的人工肛门⑥裤带刺激突,易感染从而。   术范围比较大1) 该手,身干扰也较大对病人的全,其他系统、器官疾 病者尤其是年老者及合并有,的机会就相对较多术后发生合并症,此因,作全面的监护术后应对病人。、R、T等如BP、P。   淋巴结清除结束后1)前方的游离:,低点剪开处的前叶夹起以血管钳将盆底腹膜最,阴道用深部拉钩向前上助手将前面的膀胱子宫,坚韧的膜状组织此时可见到稍呈,illies筋膜即为Denonv,前方进行游离在此筋膜的,精囊距肛缘的高度约为5cm即可见到精囊腺与前列腺(,高度约为4cm)前列腺上缘距肛缘,隙进行游离向下沿此间,因腹部游离越低尽量达低位(,作越容易)会阴部操,显浸润如无明,腺的下极可达前列,次认准只要层,有出血很少。   s手术比较与Mile,手术时间短等优点具有操作简单、,患者带来的精神及肉体上的双重痛苦更重要的是避免了永久性人造肛门给,门的许多并发症且避免人工肛,存质量提高生。、各种拉出式直肠切除术、会阴部造瘘术等保肛术包括局部切除术、直肠癌拖出吻合术。距肛门6 cm如果肿瘤基底,吻合技术保肛术可行超低位双;肛门5 cm肿瘤基底距,术)、Parks术(结肠肛管吻合术)等可予改良Bacon术(结肠经肛门拉出;种术式不管何,W)、外科切缘(EW)无癌细胞残留必须保证近切缘(OW)、远切缘(A;构的内外括约肌保留肛门完整结,配他们的血管和神经齿线 cm黏膜及支。际的一味追求保肛但是如果不切实,大便失禁排便困难、疼痛剧烈等并发症则会导致患者术后肛门坠胀感明显、,高生活质量不仅没有提,欲生、生不如死反而让患者痛不。前目,是国内外争论的焦点下段直肠癌保肛一直。度、病理类型、距齿线距离等情况决定!①肿瘤距齿状线 cm目前认为认为保肛治疗适应证应根据癌肿病期、大小、浸润深,径的1/2或小于肠周,推动可被,织无浸润癌周组;高分化癌②中、;除癌细胞残留③术中病理排;远处转移④已有,较短的病人预期生存期,肿瘤已引起梗阻必须手术时如具备保肛的局部条件且;周径的1/2但≤3/4周⑤高、中分化腺癌大于肠, cm以上且距齿状线;癌黏液腺癌低分化腺,深肌层未浸透,距齿状线 cm以上环周度≤1/2周且;肛管部⑥近,Miles手术者但患者坚决拒绝。之总,瘤的根治放在第一位保肛手术应该把肿,下最大限度的提高保肛机率在不降低根治原则的前提,完整的感觉、控制功能同时保留的肛门具有;应证是预防并发症和减少复发的关键严格掌握保肛手术治疗直肠癌的适。   米胍或雷尼替丁800mg/日4) 术后3日内应给予甲氰,。0g/日或络赛克2,溃疡的发生预防应激性。   tal mesorectalexcision(八)游离直肠:按照全直肠系膜切除术(to,固有筋膜与盆壁筋膜间隙内进行TME)原则游离直肠.在直肠,盆神经丛及骶前静脉丛勿损伤下腹下神经、。后部及侧部先分离其,两侧提肛肌平面下达尾骨尖及,至前列腺尖端平面再分离直肠前方。   期直肠癌5。进展,局型限,肛缘6厘米以内)但位于直肠下段(,治手术施行根,肠管和周围组织切除癌肿远侧,括肛提肌时切除必须包。   起每日实行膀胱冲洗(3)术后一周左右,或三腔导尿管如果用双腔,点滴冲洗可持续。   醒后可改为头高位3) 全麻患者在,后6h后可改为半坐位硬膜外麻醉患者于术,出物及时排入盆腔及骶前腔以利腹腔及腹膜后间隙的渗,感染的机会以减少腹腔。   经腹部及会阴部两处进行(一)体位!本手术须,应取所以,台摇成头低足高位同时麻醉后将手术,大约成15°角左右使手术台与水平面,的小肠移向上腹部这样有利于腹腔内,下腹腔及盆腔能很好的显露,于操作有利。之间的角度均应摆在舒适的功能位置上截石位时的躯体与大腿之间、大小腿,周围的韧带及损伤腓总神经以防止损伤髋关节及膝关节。   发生革命性变化直肠癌手术方式,广泛采用TEM被。肠癌外科治疗的“金标准”Miles术长期被当作直,排尿和性功能的影响考虑其破坏性及对,准”是不恰当的 将其当作“金标。癌外科治疗新的“金标准”如今TEM日益成为直肠。   作:会阴部操作之前(九)会阴部的操,闭肛门一定缝。切口不宜过小切口:会阴部,前为会阴中点其界限为:,尾骨尖后为,坐骨节结两侧为。圆形切口作一椭,刀切开皮肤先以手术,一周环行,牵开皮肤的内缘与外缘然后术者与助手分别,皮下脂肪组织用电刀切开,肌前缘及肌纤维直至显露出臀大,坐骨结节两侧达,的后缘为界线及会阴浅横肌,坐骨直肠凹中的脂肪组织继续向深层以电刀清除,肌的下方直达肛提。直肠下动脉自髂内动脉延续而来在坐骨直肠凹脂肪中的最深处有,为由外向内其走行方向,断结扎之于根部切。在直肠与尾骨之间切断肛提肌:先,尾骨韧带切断肛管,侧沿骨盆的侧壁然后逐渐向两,的止点处在肛提肌,肌、耻骨尾骨肌及耻骨直肠肌依次切断肛提肌中的髂骨尾骨。此至,面均可与腹腔中游离的创面相通会阴部操作中的后面及两侧的创。管自直肠后壁相通了的孔道翻出至肛门外此时可将乙状结肠的断端及要切除的肛。拉提出的肛管以左手用力前,剩余的相连部分组织夹住并以拇指及食指将前壁,道后壁)与Denonvilliers筋膜之间的界限从前壁切开的创面中仔细解剖出前列腺包膜(女性为阴,仔细游离自外向内,刀进行可用电。内进行逐步向,阴体部直达会,门外括约肌浅部的交叉纤维先于会阴浅横肌后方切断肛,横肌及耻骨直肠肌向深进行达会阴深,缘切断耻骨直肠肌沿会阴深横肌的后。的导尿管位置的位置此时可根据触摸下,的正常位置判定尿道,操作进行,损伤以免。直肠肌后切断耻骨,肠尿道肌可见到直,接直肠纵肌其后方连,尿道膜部前方连接。位置后切断判定正确。会阴三角韧带再向上切断,创面相通可与腹部,标本移除然后将。壁的肿瘤直肠前,前列腺的包膜或女性的阴道后壁粘连甚至浸润常常使Denonvilliers筋膜与,壁游离时此时行前,腺包膜撕裂出血常常造成前列,外膜的出血或阴道后部,静脉丛丰富因该部的,出血极易,以所,定要找好层次①游离时一,部进行游离尽量从腹,能会更清楚这样层次可,会阴的游离尽量减少;生该部出血②一旦发,缝合止血应尽量,灼往往不确切单纯结扎或电,奏效不易;肿瘤浸润③如果,道后壁的部分切除可行前列腺或阴,的缝合或阴道修补然后进行前列腺。   括腹部及会阴部两部分(二)消毒:消毒应包,乳头水平腹部上至,腿的上2/3会阴部直达大。以络和碘、洗必泰均可以碘酊酒精消毒、或,新洁尔灭消毒阴囊最好用,进行阴道消毒女性患者应。厚度的无菌单然后铺足够。   腹部正中切口最方便(三)切口:以选择,侧淋巴结的清除同时有利于两。患者的左侧术者应站在,骨联合向上切口自耻,达其上10cm左右左侧或右侧绕脐直。左侧绕脐较为方便本人的体会是以,结肠的游离有利于左侧。位置低于脐因造瘘口的,污染机会不会增加。   期直肠癌4。进展,、分化型癌虽为限局型,有明显转移但淋巴结已,明显浸润者或癌周有,本手术亦应行。   理:因该手术骶前创面过大11) 会阴部创面的处,创面出血情况术后必须注意。纱中含血量过大如填塞的大油,下降血压,可能有新鲜出血说明骶前创面中,拔出纱布此时应,止血进行。   ndoscopic microsurgery经肛门内镜下局部切除(transanal e,EMT)   下段癌和肛管癌根治性手术Miles手术作为直肠,用于临床普遍应。大及永久性肠造口等因素切除范围广、功能性损坏,便功能、排尿功能、性功能等影响较大对病人术后的某些正常功能——如排;严重影响了病人术后的生活和生存质量手术并发症和术后肠造口所出现的问题。确估计病变范围和手术切除范围正确的围手术期处理手术前准,及术后正确处理肠造口术中正确和安全地操作,高病人术后生活和生存质量的关键是减少对病人正常功能的影响、提。   即可以试验关闭导尿管(2)术后第二天起,h开放一次每日3~4,尿意后待有,时开放可按。   口的情况:注意有无血运障碍10) 术后应严密观察造瘘。别病例有极个,肠系膜下动脉于根部结扎,吻合弓不健全者而脾曲的血管,口的血运障碍发生了造瘘。检查造瘘口的血运情况因此术后第一日必须,障碍如有,新造瘘立即重。排便后待排气,粪便污染周围注意尽量减少,口与皮肤间缝线的脱落如污染严重可造成造瘘,口回缩使造瘘,分回缩者轻微或部,数次换药可每日,肉芽组织后待周围形成,分缝合二期部,行愈合或自。情况此种,往往较低造瘘口,低于皮肤有的甚至,到不方便患者感,必须重新造瘘难以护理者也。口愈合正常如术后造瘘,后适当扩口可于一周,均采用外翻造瘘的方法以防狭窄(但由于目前,浆膜炎多无,窄发生)很少有狭。   期直肠癌3。进展,黏液腺癌或年轻病人浸润型弥漫性生长、,器转移者无远隔脏。   清除淋巴结:助手将乙状结肠提向右侧(七)游离乙状结肠及直肠上段系膜及,侧盆壁(腹壁)之间生理性粘连此时常常可见乙状结肠系膜与,分离之逐一。侧的最低部剪开一小孔然后在乙状结肠系膜左,钳提起后以血管,重浸润如无严,面的组织分开腹膜即与后,离出一隧道后扩大腹膜开口用长剪刀在腹膜下作钝性分。膜返折处后向下直达腹,前转折再向,肠子宫)凹表面的腹膜剪开直肠膀胱(或直。膜后的结缔组织接着游离松解腹,侧输尿管并找到左,带提起以纱布,左精索动静脉同时游离出,损伤以免。肠翻向左侧将乙状结,乙状结肠系膜的右侧叶在腹主动脉的前面剪开,作钝性分离后同样以剪刀先,刀切开右侧叶剪开或是以剪,膜下动脉根部向上达肠系,侧腹膜返折处向下直达右,膜的剪开处会合并与在左侧腹。缘处找出右输尿管在下腔静脉的右侧,带提起以纱布,损伤以免。肠左、右侧系膜后当游离开了乙状结,腹主动脉的夹角中在肠系膜下动脉与,中指从右侧向左侧深入术者以左手的食指及,下动脉牵直将肠系膜,状结肠展平助手将乙。左手仔细触摸此时术者以,走行及其分支的走行判定肠系膜下动脉的,主动脉发出处并确定其自腹,脉前结缔组织剪开腹主动,脉的固有膜直达腹主动,膜下动脉根部显露出肠系,缔组织全部清除将其周围的结,部向下自根,引导扶持以左手,显露出乙状结肠诸分支及直肠上动脉清除沿该动脉走行的结缔组织并清除,的下方结扎切断直肠上动脉在终末支乙状结肠动脉分出;根部2 cm处结扎切断也可以在肠系膜下动脉。动脉根部高度自肠系膜下,膜下静脉清除其周围的结缔组织在其左侧约2cm处可找到肠系,同的高度结扎切断之在与肠系膜下动脉相。脉前的脂肪淋巴组织分离切除左右髂总动。   持续胃肠减压6) 术后应,便或气体排出后一天直至造瘘口中有粪,胃管为宜再拔出。复较完全时待肠鸣音恢,内容物后先抽净胃,~150g并在30min后向胃管内注入生豆油100,的明1mg作穴位封闭在足三里穴位以新斯,生豆油后拔除胃管待自造瘘口排出。可进流食次日起,渐增加进食以后可逐。   当在预定线处切断乙状结肠后(十)腹壁造设人工肛门:,开始的同时会阴部操作,行人工肛门的造设腹部手术组即可进。膜外一次性开放造瘘法目前国内外均采用经腹。择的造口的部位有二种造口部位的选择:常选,侧髂前上棘连线一种为脐与左,上棘与其连线交点的外上角处另一种为左腹直肌外缘与髂前。预定造瘘口的高度首先在腹腔内在,状结肠提起乙,腹膜作潜行游离剪开处的外侧,0cm左右上下约1,前腹壁直绕过,肌中线水平大约达腹直。入潜行隧道中术者以左手深,引导作,定造瘘口处然后在预,毒消,血钳提起助手以止,部的中点预定造口,2cm半径约,形切口作圆,皮肤切开,除一直径为4cm的圆柱形脂肪在以电刀与该处腹壁相垂直切,或腹外斜肌腱膜深达腹直肌前鞘,切除范围相当长度与皮肤。爱博体育肌或切开腹外斜肌在十字型分开腹直,直肌后鞘显露出腹,横筋膜或腹,字切开将其十,度要充分切开的长,宜过大但也不。充分不,容物通过受阻会使肠道内,成切口旁疝过大也易造。已游离的侧腹膜此时应不要损伤。将腹直肌后鞘提起用4把血管钳子。造瘘的乙状结肠拉出腹壁之外经已游离的侧腹膜外将拟行,状结肠不可扭曲拉出时要注意乙,膜对准耻骨联合应使乙状结肠系。高出皮肤2~3cm为宜拉出肠管的断端一般以。深层与腹直肌后鞘作一圈缝合固定然后将乙状结肠的相应高度先在,状结肠的血管注意勿损伤乙,肠管的血运影响造瘘。肤的真皮层作一周环形再将肠管的断端与皮,缝合外翻,宜过大针距不,~16针为宜宜缝合12。外另,外因系膜脂肪较多因作外翻时系膜缘,外翻不易,缝合时因此,量偏低应尽,部位稍高而其他,外翻后这样,肠管高度一致造瘘口一周。与拉出的乙状结肠缝合固定侧腹膜,孔隙以免造成内疝以封闭肠管外侧的,腹膜的上部斜行盖于乙状结肠上先将剪开的乙状结肠外侧的侧,缝合固定作间断,乙状结肠系膜缝合固定再将其下方的切缘与。面的腹膜一定要松弛注意盖于乙状结肠上,了乙状结肠不可勒住,此至,造设结束人工肛门。   下肢有否静脉血栓形成5) 术后应注意双,流障碍发生有否淋巴回,出现如,相应处理则给予,、溶栓制剂等如下肢抬高。   加强留置导尿的护理9) 术后应注意。进行了扩大淋巴结清除Miles手术由于,神经的损伤盆腔植物,能多有障碍术后排尿功,管的护理至关重要因此术后留置尿。   条人人可编辑声明:百科词,修改均免费词条创建和,代理商付费代编绝不存在官方及,当受骗请勿上。详情

    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